Глубокоуважаемые коллеги, друзья!
Сегодня нас всех объединяет борьба с новой коронавирусной инфекцией – COVID-19. Уже появилось достаточное число публикаций, как зарубежных, так и российских, посвященных данной глобальной проблеме, но согласитесь, самым ценным для каждого из нас есть и будет собственный опыт ведения таких пациентов.
Поэтому считаем необходимым поделится своим опытом, потому что он очень сильно поменял наше представление об этом заболевании.
Во-первых, с самого начала работы наши и без того невысокие ожидания по поводу возможностей так называемой «противовирусной терапии» с использованием гидроксихлорохина и лопинавира/ритонавира не оправдались. Плюс к этому мы нередко получаем больных, которые переводятся из других лечебных учреждений, где они получали неоднократные курсы массивной антибиотикотерапии с неоднократной заменой препаратов, а также вышеперечисленные лекарственные средства – НО, без какого-либо эффекта.
Поэтому сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон – с научной, лечебной, и, кстати, юридической…
Так что же мы лечим в итоге?
Конечно решением этого вопроса занимаются в настоящее время целые институты, академические сообщества, научные лаборатории.
А может быть пока сделать проще…? посмотреть на это с точки зрения практического врача..?
И с этой точки зрения термин, без которого не обходится не одна публикация, посвященная COVID-19 – а именно «коронавирусная пневмония» совершенно некорректен и более того ведет к порой ошибочному ведению пациентов.
На наш взгляд этот термин – «пневмония» совершенно не отражает клинико-рентгенологические, да и по отдельным сообщениям морфологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (а еще более правильно – пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе.
Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии (ГКС и др.).
Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронаВИРУСНОЙ инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения легких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведет к росту антибиотикорезистентности!
В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте…
В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков.
На наш взгляд С-реактивный белок является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. НО маркером не вирусного поражения респираторных отделов легочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса… Вероятно, уже аутоиммунного…! Пневмонит…, интерстициопатия…
И мы видим, что действительно повышение СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани и тем самым у нас есть практический выход – значительный рост СРБ (выше 50 мг/л) и «прогрессия» по результатам компьютерной томографии (КТ) являются основанием для привлечения противовоспалительной терапии ГКС (а никак не модификации антимикробной терапии…!).
Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. И это, кстати, еще одно свидетельство, что мы имеем дело не с непосредственно «вирусным» поражением легочной ткани, а с тем самым «непонятным», а на наш взгляд – уже аутоиммунным процессом. Вспомним, что при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме или обострении системной красной волчанки, уровень ПКТ остается низким, тогда как уровень СРБ повышается.
Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), то это действительно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и только в этом случае требуется назначение антибиотиков.
Поэтому при ведении пациента с COVID-19 целесообразно мониторировать оба показателя – СРБ и ПКТ.
Привлечение антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 показано ТОЛЬКО при наличии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции – уровень ПКТ более 0,5 нг/мл, как наиболее ранний и надежный маркер бактериального процесса.
Пару слов о «противовирусной» терапии. В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью коронавирусной инфекции COVID-19 не существует. На основании анализа литературных данных по лечению пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS- CoV и MERSCoV, в целом ряде рекомендаций различных стран мира, в том числе в российских рекомендовано к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов.
Отмечается, что наиболее перспективными средствами для лечения COVID-19 является группа противомалярийных средств – хлорохин, гидроксихлорохин. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновения вируса в клетку и его репликации.
На наш взгляд, лечебный эффект гидроксихлорохина, который наблюдается в ряде исследований, в том числе собственные клинические наблюдения связаны не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами. Опять – вспоминаем про аутоиммуный процесс с поражением легочной ткани – пневмонит, интерстициопатия… В этой связи, наше предложение по использованию гидроксихлорохина следующее – назначаем, если поражение легких небольшое на уровне КТ-1-2 при продолжающейся лихорадке выше 38,0° С в течение 3-5 дней курсом 4-5 суток, ЕСЛИ ОТСУТСТВУЮТ ПОКАЗАНИЯ к проведению противовоспалительной терапии ГКС.
В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения на наш взгляд минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при его приеме.
И если мы будем говорить в данном ключе – пневмонит, интерстициопатия, то конечно возникает возможность широкого привлечения в практику ведения пациентов COVID-19 системных глюкокортикостероидов (ГКС). Наш опыт показывает, что их использование позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом главном этапе – когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5-10 л/мин. Наш опыт показывает, что на фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.
Поэтому на наш взгляд, целесообразно значительно расширить показания к противовоспалительной терапии. А именно привлечение ГКС целесообразно при сохраняющейся лихорадке выше 38-39°С в течение 5-7 дней, появление признаков дыхательной недостаточности, прогрессирующее поражение легких по результатам КТ, повышение уровня СРБ.
Конечно, без результатов дальнейших исследований сделать практические выводы крайне непросто – но, по крайней мере, наш опыт (пневмонит…), клинические наблюдения итальянских и американских коллег свидетельствуют о необходимости широкого, НО правильного и рационального использования системных ГКС.
В одной клинической ситуации – это небольшие дозы преднизолона 120 мг и выше или дексаметазона 12 мг в сутки в течение 3 – х дней у пациента с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких без дыхательной недостаточности, в другой – пульс-терапия метилпреднизолоном 500 мг в сутки в течение 2-3 дней у больного с массивным поражением легочной ткани и дыхательной недостаточностью, требующей высокопоточной оксигенотерапии.
Конечно дальнейшие усилия, в том числе (вернее сказать в первую очередь) фармацевтических компаний, будут направлены на создание (расширение показаний) препаратов из группы иммунодепрессантов (моно или поликлональные антитела), а мы знаем, что тоцилизумаб или сарилумаб в настоящее время помогают нам в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, НО при столь массовом поступлении пациентов в наши стационары ПРАВИЛЬНОЕ и СВОЕВРЕМЕННОЕ привлечение ГКС на наш взгляд, в настоящее время, является ЖИЗНЕСПАСАЮЩЕЙ СТРАТЕГИЕЙ.
Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой не менее важной стороне вопроса. Мы сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения легочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И как не здесь точка приложения для более длительного курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2-3 недель с последующим снижением до полной отмены. По крайней мере, ряд наших клинических наблюдений демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке при использовании данной схемы.
И, конечно же, всем пациентам с поражением легких рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов.
Все наши мысли мы постарались изложить также на бумаге – обновив версию методических рекомендаций, которые можно найти на сайтах – https://www.gvkg.ru и http://www.cough-conf.ru

Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!

Искренне Ваш,

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич,
профессор, заслуженный врач РФ,
Президент Межрегиональной Ассоциации Специалистов Респираторной Медицины (МАСРМ)